Che la sanità pubblica italiana, universalistica, finanziata con la fiscalità generale e quindi tendenzialmente gratuita, sia a rischio di tracollo, lo dicono sia i numeri che la percezione degli utenti. Dal punto di vista degli operatori il definanziamento della spesa corrente rispetto alla media UE e rispetto a Francia e Germania, si traduce in carenze enormi di personale medico e infermieristico, in basse retribuzioni, in turni massacranti, in aggressioni da parte di utenti esasperati. Dal punto di vista degli utenti si traduce in liste d’attesa sempre più insopportabili, sia per prestazioni ambulatoriali che per ricoveri programmabili e quindi nella necessità di ricorrere a prestazioni a pagamento diretto o rinunciare a curarsi. In presenza di picchi di domanda stagionali come quelli attuali, si traduce in affollamento dei Pronti Soccorsi, in carenza di posti letto nei reparti, in ambulanze che non arrivano e lasciano a terra per ore i traumatizzati e che poi sono costrette a stazionare negli ingressi dei Pronti Soccorsi con il paziente a bordo. E’ una crisi che viene da lontano e che ha origini e responsabilità diffuse e trasversali. Il governo Amato nel 1990, al culmine della crisi finanziaria del tempo, fu costretto ad intervenire sul settore pubblico e previdenziale. Nella Sanità, mentre per due mesi le Unità Sanitarie Locali, in mancanza di trasferimenti finanziari, furono costrette perfino a ritardare il pagamento degli stipendi, tutti i poteri e tutte le responsabilità dei risultati di gestione vennero assegnate alle Regioni, estromettendo completamente le istituzioni pubbliche locali sia dal governo che dalla gestione del sistema. Iniziò da lì la stagione dei “tagli” e del razionamento dell’offerta. Non solo chiusure e “riconversioni” di piccoli ospedali, spesso giustificate anche dalla necessità di ammodernare la rete ospedaliera per acuti, ma anche e con meno giustificazioni, tagli lineari sui fattori produttivi, con la fissazione di tetti di spesa settoriali, in primis sul personale, che costituisce da solo oltre il 45% della spesa corrente, mediante blocchi generalizzati delle assunzioni. Venne introdotto il finanziamento del sistema a quota capitaria, nel tentativo di porre sulla stessa linea di ripartenza regioni e territori che avevano una storia pluridecennale diversissima e quindi una spesa storica strutturale altrettanto diversa e non comprimibile nel breve periodo. La ridislocazione dei poteri venne poi accompagnata dal tentativo di introdurre nel sistema dosi massicce di tecniche gestionali di derivazione aziendale, operazione caratterizzata, anche formalmente, dal nome dei nuovi Enti sanitari che vennero chiamati “aziende”, se pur non operanti in un contesto di mercato. Il tutto finalizzato ad eliminare sprechi ed inefficienze e quindi al recupero di efficacia delle risorse introdotte nel sistema. Mentre al centro nord il livello accettabile di efficienza delle gestioni sanitarie consentì un periodo di riequilibrio del sistema in termini di sostenibilità finanziaria e quali quantità di servizi e prestazioni, al centro sud i poteri regionali e le direzioni generali fallirono nel tentativo, così da aggiungere ai ritardi storici, anche le conseguenze dei tagli e dei razionamenti.
La grave responsabilità della politica fu di non rendersi conto che l’operazione di contenimento dell’offerta, finalizzata al contenimento della spesa sanitaria, non avrebbe potuto durare a lungo se non al prezzo di intaccare non solo le inefficienze, ma anche il cuore di un sistema che, non essendo (e a parole non volendo essere) di mercato, necessita di una sempre attenta verifica dei reali livelli di bisogno e domanda da soddisfare e quindi di una adeguata assegnazione di risorse, ove si voglia considerare prioritario il bene salute, nel dosaggio delle voci di bilancio da coprire. Invece le politiche di mero contenimento, spesso ammantate da proclami di “razionalizzazione”, proseguì per tutti gli anni ‘90 e 2000, sostanzialmente fino al Covid e senza avvertibili differenze fra governi di diverso colore politico. Anzi, come “cure palliative” vennero introdotte le defiscalizzazioni dei fondi sanitari privati e delle polizze assicurative, accompagnate dalla crescente prassi degli accordi sindacali per il c.d. welfare aziendale, favorendo la crescita del privato e delle iniziative di accreditamento del privato stesso, aggredendo l’universalismo e introducendo elementi di iniquità e disuguaglianza, in spregio delle radici valoriali del sistema. Ora la crisi travolge la medicina di base, la specialistica ambulatoriale e la medicina d’urgenza, ma già da anni, in modo meno avvertito dall’utenza, la politica dei tagli ha destrutturato prevenzione secondaria, medicina del lavoro, salute donna, psichiatria. Reggono ancora gli Ospedali per acuti, ma non sarà per molto. Gli investimenti del PNRR in nuovi muri e tecnologie, non serviranno a nulla senza risorse di parte corrente per il personale e i beni e servizi. Per salvare il SSN occorrerà quindi e innanzitutto un’iniezione straordinaria di risorse correnti per diversi anni da impiegare su personale e beni e servizi. A questo andrà aggiunta una riforma della governance del sistema all’insegna della condivisione di poteri e responsabilità fra Regioni e Istituzioni Locali, fino ad eliminare, come azione simbolica della fine di un’epoca che va superata, anche lo stesso infausto nome di “aziende”, dato 30 anni fa alle organizzazioni preposte alla tutela della salute. In assenza di una nuova “rivoluzione” culturale e ideale che rimetta al centro dell’azione politica il bene salute e quindi il nesso con la fiscalità generale (come non cogliere il rapporto fra il più alto debito d’Europa, la più alta evasione fiscale e la più bassa spesa sanitaria?) per un sistema solidaristico, equo e universalistico, la prognosi non potrà essere che infausta. Ma, a differenza degli anni ‘70, quando le lotte sociali e sindacali furono in grado di conquistare il Servizio Sanitario Nazionale, temo che per ora manchi un soggetto politico collettivo adeguatamente “rivoluzionario”.
